Пока COVID-19 оставался преимущественно модной болезнью (так его назвал писатель Борис Акунин) москвичей и жителей Подмосковья, федеральный телевизор демонстрировал красивую картинку борьбы с вирусом и высокую оснащённость столичной системы здравоохранения.

Но в тот момент, когда суточный прирост заболевших по Москве и Мособласти стабилизировался, начался рост количества инфицированных в других частях страны. Практически мгновенно коронавирус обнажил слабые стороны системы здравоохранения в регионах, где чуть ли не в ежедневном режиме стали закрываться на карантин больницы из-за инфицированных COVID-19 врачей или же госпитализированных пациентов, у которых обнаружили коронавирус.

В аналогичной ситуации оказались и другие республики не только Евразийского союза, но и бывшего постсоветского пространства, включая самопровозглашённые государства.

Однако нет худа без добра. Без COVID-19 многие проблемы системы здравоохранения оставались бы предметом обсуждения пациентов больниц и узких специалистов. Теперь же они стали в центре повестки дня, а власти уже принялись их исправлять. Впрочем, обо всё по порядку.

Койки, врачи и медсёстры

С состоянием системы здравоохранения примерно та же ситуация, что и с количеством инфицированных коронавирусом в каждой из республик ЕАЭС.

1,5 тысячи инфицированных в сутки для Армении и России — разные величины. В Армении с 1 марта выявили 1,86 тыс. заболевших COVID-19, а в Москве ещё до начала восхождения на пик заболеваемости ежесуточно выявляли около 1,5 тыс. носителей COVID-19.

Поэтому медики и эпидемиологи для сравнения количества больных в разных странах используют показатель количества больных на 100 тыс. населения.

Аналогичная история и с мощностями медучреждений — койками, врачами и медсёстрами. Их некорректно сравнивать из-за разной численности и плотности населения в каждом из стран ЕАЭС. Поэтому медицинская статистика оперирует показателями количества коек в больницах и медработников на 10 тыс. человек.

И данные показатели (в первую очередь количество коек и врачей на 10 тыс. человек) показывают постсоветские реформы систем здравоохранения в динамике.

Источник: данные статистических комитетов стран ЕАЭС

Как видно, медицину «оптимизировали» во всех республиках ЕАЭС. Все отличия лишь в том, когда проводилась данная «оптимизация» и сколько коек было ликвидировано. Стоит учесть и то, что в Беларуси с 1995 года (он взят белорусской статистикой в качестве точки отсчёта) население сократилось на 0,73 млн человек, в России — на 2 млн человек, в Армении — примерно на 0,2 млн. Поэтому определённое сокращение коечного фонда было неизбежным, но какой должен был быть масштаб сокращения без «оптимизации» — вопрос к специалистам.

Главный принцип реформирования во всех без исключения республиках ЕАЭС (и не только ЕАЭС, в Евросоюзе проводилась та же политика) можно описать фразой «лучше меньше, да лучше и подешевле». Количество коек сократили везде, а вот «лучше» от этого становилось отнюдь не всегда и не везде. Под категорией «лучше» подразумевается высокотехнологичность медицины, которая в теории должна сокращать время, проводимое пациентом в стенах медучреждения, где он занимает койко-место в больничном стационаре.

Из графика видно, что в России количество коек стало уменьшаться с запуском системы страховой медицины и шло параллельно с обновлением медизделий в системе здравоохранения, о котором мы писали в тексте «От медгеноцида к последней надежде».

В Беларуси сокращать койки в больницах начали в 2012 году: буквально за год их стало меньше на 18,6 шт. на 10 тыс. человек. В 2013 году эксперты Всемирного банка в своём обзоре, посвящённом Беларуси, советовали Минску сократить количество коек в больницах на основании того, что их больше, чем в других странах СНГ (где к тому времени сократили часть койко-мест, ориентируясь на опыт ЕС) и практически половина государственных расходов на здравоохранение направляется на содержание койко-мест в больницах. Минск к совету ВБ прислушался, и уже в мае 2014 года глава Минздрава РБ Василий Жарко сообщил, что в стране сократили 18 тыс. больничных коек и около 13 тыс. врачебных должностей.

Теперь количество коек на 10 тыс. населения и в России, и в Беларуси примерно одинаково.

Армения сильно пострадала в тяжелейшие для республики 1990-е, затем было снижение количества коек в период с 2006 по 2012 годы, затем их количество немного выросло. Средняя Азия — Казахстан и Кыргызстан — являются примерами того, что бывает, когда власти закрывают больницы при росте численности населения. На графике нет Узбекистана, но там эта среднеазиатская тенденция выражена ярче всего. В 1995 году в РУз было 79 коек на 10 тыс. населения, в 2000-м — 55,9, а к 2016-му и вовсе 41 койка на 10 тыс. населения. За это время узбеков стало на 12,6 млн человек больше (рост численности населения к 1991 году на 61 %).

Сокращали койки неравномерно, власти ориентировались на изменения заболеваемости. По вполне объективным причинам под нож попали инфекционные больницы: они, как и прививки, стали заложниками собственной эффективности. Если эффективность прививок и массовая иммунизация сделали возможным антипрививочное движение, то отсутствие массовых вспышек инфекционных заболеваний создало иллюзию того, что коечный фонд в инфекционных больницах излишний.

Вот его и урезали сильнее всего: в 1995 году в России на 10 тыс. человек приходилось 124,3 инфекционных койки, к 2017 году их количество сократилось до 59,9 на 10 тыс. населения. Опять же, никто из чиновников не предугадал пандемию COVID-19, для преодоления которой как раз и потребовались сокращённые койки в инфекционных больницах.

Источник: ВОЗ

Впрочем, сокращение коечного фонда в странах ЕАЭС не идёт ни в какое сравнение с тем, какую «оптимизацию» провели в странах Евросоюза. В Узбекистане на 100 тыс. населения (такой показатель использует ВОЗ) больше коек в больницах, чем в Швеции, Италии, Испании и Великобритании.

Теперь, когда с койками разобрались, стоит перейти к врачам, которые и лечат заболевших COVID-19.

С врачами история вышла несколько иной, чем с койками.

Источник: данные статистических комитетов стран ЕАЭС

В России количество врачей уменьшилось с 2011 по 2015 год, затем произошёл небольшой рост, но без восстановления. Количество врачей на 10 тыс. человек стало уменьшаться с 2011 года ­параллельно с сокращением коек в ходе «оптимизации» системы здравоохранения, по итогам которой в Ульяновской области, например, осталась одна районная больница на три района с совокупным населением в 55 тыс. человек. Но и эта больница закрыта на карантин, впрочем, к этой проблеме мы ещё вернёмся. В той же Ульяновской области в проблемном Карсунском районе всего 13 врачей на 10 тыс. населения, а многие доктора трудятся на две ставки, совмещая работу по разным специальностям.

По Беларуси, к сожалению, нет данных до 2010 года, однако с 2010-го численность врачей в республике стабильно роста, но всё равно остаётся ниже постреформенного российского. Подросло и количество врачей в Армении: с минимальных 30,3 в 2001 году до пиковых 45,1 в 2018-м.

Средняя Азия вновь оказалась в ловушке растущего населения: в Кыргызстане примерно столько же врачей на 10 тыс. населения, сколько и в Узбекистане (на график не попал), а Казахстан при сокращении коечного фонда смог увеличить количество врачей. Количество врачей на 10 тыс. человек в столице РУз — Ташкенте — с 2004 по 2018 г. находилось в коридоре от 75 до 80 (за исключением 2017 года с показателем в 63 врача). В других регионах страны количество врачей колеблется в коридоре 20–30 специалистов на 10 тыс. человек.

Главный вывод из динамики количества врачей на 10 тыс. населения — «особый» путь России: если Армения, Казахстан и Беларусь с большим трудом увеличивали численность врачей, то в России она уменьшилась, и лишь высокий уровень 2011 года (51,2 врача на 10 тыс. населения) позволил сгладить картину на графике. В Кыргызстане и рады бы увеличить количество врачей, но не позволяют финансы, а в Узбекистане не хватает денег чтобы успеть за темпами прироста населения.

Куда лучше история со средним медицинским персоналом (фельдшеры, медсёстры и медбратья, зубные техники, акушеры, лаборанты).

*По Узбекистану приведены данные по численности среднего медперсонала состоянием на 2016 год.

Как видно из данных таблицы, Беларусь является единственной республикой, где численность среднего медперсонала с 1995 года выросла, и этот рост существенный.

Со средним персоналом применительно к ситуации с COVID-19 есть одна проблема: врач может на время подменить медсестру, а вот медсестра врача не заменит — не позволяет квалификация. Однако средний медперсонал в условиях пандемии повышает шансы инфицированных выжить и получить достаточный уход. И Беларусь по этому показателю вне конкуренции с другими странами ЕАЭС.

Теперь же, после изучения матчасти, стоит перейти к проблемам, которые вскрыл коронавирус.

Когда нет СИЗ, авось не помогает

Первой же проблемой, с которой столкнулись врачи, стали средства индивидуальной защиты (СИЗ). Их не хватало не только населению, обыскивающему всё в поисках масок, которых во многих аптеках не было, но и врачам. В итоге массовые случаи заражения медработников, которые приводили к закрытию больниц на карантин.

Ещё 4 апреля 55 % врачей — участников всероссийского опроса, проведённого среди медиков-пользователей приложения «Справочник врача», жаловались на нехватку СИЗ. 49 % из более чем 4 тыс. респондентов отметили низкую эпидемиологическую подготовку больниц, имея в виду наличие спецодежды и индивидуальные средства защиты, а 35 % респондентов заявили о недостаточной обеспеченности медикаментами. Подтверждают итоги опроса и заявления медработников, которые собрала Meduza.

Аналогичная ситуация и в других странах, всё дело в масштабах. Китай стал исключением лишь в силу статуса мировой фабрики и быстрого выхода из пандемии, что позволяет китайской промышленности производить СИЗ для экспорта. Только в Россию КНР поставила свыше 150 млн масок (суточная потребность страны — 12 млн масок, из которых 8 млн обеспечивается отечественной промышленностью). К концу мая производство масок в России вырастет ещё на 2 млн штук в сутки, а к концу июня — ещё на 2 млн масок в сутки.

В Молдавии, например, к 23 апреля свыше 708 медработников заболели COVID-19, то есть около 20 % от общего количества инфицированных. Из 708 заболевших молдавских медиков 27 % — работники скорой помощи, 42 % — медсёстры и 26 % — врачи. В России из 74 очагов коронавируса 55 % возникли в медучреждениях. В Беларуси коронавирусом к 17 апреля (более свежих данных нет) инфицировались 419 медработников. В Казахстане к 22 апреля коронавирусом заразились 652 медработника (то есть около 30 % из 2047 инфицированных по всему Казахстану). В Киргизии к 21 апреля насчитывалось 147 инфицированных COVID-19 медработников. Обобщённых данных по Армении, к сожалению, нет, однако речь может идти как минимум о 34 заболевших медработниках. Британское Би-Би-Си писало, что в ряде больниц Великобритании до 50 % персонала ушли на больничный или в самоизоляцию, а на Украине 1676 медработников (преимущественно в западных регионах страны, где больше всего трудовых мигрантов) инфицированы COVID-19. Протестуют медработники и в Бразилии.

Проще говоря, больницы повсеместно становятся очагами COVID-19, а медработники — инфицированными. Самый известный случай, когда коронавирусом заболел медик, — история главврача больницы в Коммунарке Дениса Проценко.

В Уфе из-за коронавируса пришлось закрыть всю республиканскую больницу, где трудились 1200 сотрудников. В Санкт-Петербурге и Ленобласти из-за коронавируса на карантин ушли сразу семь больниц и два роддома. Только в санкт-петербургской больнице имени Боткина 137 врачей госпитализированы с COVID-19.

Каждый заболевший медработник — это минус один борец с коронавирусом и крайне высокий риск закрытия всего лечебного учреждения на карантин. Кроме того, врачи зачастую болеют в особо тяжёлой форме — они сталкиваются с большой вирусной нагрузкой.

Отдельная история — наплевательское отношение ряда медработников к своим коллегам. Упомянутая выше ЦРБ в Карсунском районе Ульяновской области закрылась на карантин из-за медработника, не ушедшего на самоизоляцию после возвращения в Россию из туристической поездки. А в республике Коми врач, у которого дети в конце февраля побывали в Европе, посадил на карантин всю больницу и создал очаг заболевания, который на время вывел республику в топ-регионов с COVID-19, стоил многим здоровья, а также «помог» губернатору и главе местного Минздрава лишиться своих должностей.

Усугубляется ситуация и проблемами с оснащением больниц, а также формальным отношением местных властей к обеспечению больниц медицинским оборудованием. 28 апреля истёк срок исполнения поручения президента о перепрофилировании коечного фонда, а к 22 апреля из 33 млрд рублей, выделенных на эти цели, освоили лишь треть. Отличились Пензенская, Ивановская и Новгородская области, где к 22 апреля вообще не заключили ни одного контракта.

Власти ряда регионов оказались просто неспособны перейти в мобилизационный режим и оперативно выполнить поручения из федерального центра. В ряде регионов решили схитрить. Яркий пример — Ростовская область, где по итогам проверки обнаружилось существенное несоответствие между реально развёрнутым количеством коек и заявленным в отчётах, которые оправили в Москву. Как оказалось, глава местного Минздрава Татьяна Быковская перепоручила задачу руководителям управления и отделов здравоохранения местных органов власти. Власти успешно отчитались о проделанной работе, Быковская выполнение поручения не проконтролировала. На дооснащение коек выделили 1 млрд рублей из расчёта 1 млн рублей на 1 койко-место. Планировалось, что до конца апреля в области появится 671 койка для коронавирусных пациентов.

Проблема с нехваткой СИЗ и вызванным этим заражением медработников на примере Люберецкой больницы привела к заявлению в ФСБ и МВД со стороны медиков на администрацию медучреждения. А в Краснодарском крае вспыхнул скандал из-за слов замминистра здравоохранения Валентины Игнатенко о том, что младший медперсонал должен самостоятельно шить бахилы.

Каким будет итог истории с СИЗ, халатностью врачей, не отправившихся на самоизоляцию, и формализмом местных властей вперемешку с очковтирательством, уже ясно. СИЗ врачей в итоге обеспечат, а после пандемии бюрократическая система сформирует их стратегический запас, заодно изменив протоколы в больницах, чтобы воспрепятствовать заражению медиков. Тех, кто не удалился на самоизоляцию, накажут, а ряд чиновников, включая губернаторов, понесут политическую и юридическую ответственность.  А пока мэр Москвы Собянин попросил Минздрав направить студентов 4–5 курсов медвузов на практику в коронавирусные стационары. В Подмосковье губернатор Воробьёв привлёк на помощь военных медиков.

Главное, чтобы после окончания пандемии врачи из героев не превратились в убийц из-за жалоб на них со стороны их же пациентов и попыток переложить проблемы системы здравоохранения на местах с чиновников на врачей. В противном случае системе здравоохранения будет нанесён двойной удар: коронавирусом и правоохранительной системой, что лишь усложнит преодоление нового неизбежного вызова — вала отложенных больных, которые пока не могут обратиться за медпомощью, но будут вынуждены это сделать, как только медучреждения возобновят плановый приём.

Но рефлексией бюрократическая система будет заниматься после победы над коронавирусом, а пока же чиновники учатся реализовывать масштабные проекты и пытаются компенсировать системе здравоохранения тот недостаток внимания и финансирования, от которого она страдала десятилетиями.

Опыт и койко-места

Пример подобных масштабных проектов — строительство инфекционных центров и мобильных больниц как реакция бюрократии на пандемию и желание подстраховаться на случай исчерпания свободных коек в больницах.

Первым подобный проект ещё в 2003 году реализовал Китай, когда за 6 дней в Пекине построили больницу для лечения заболевших атипичной пневмонией. 2 февраля 2020 года в Ухане сдали в эксплуатацию построенный за 10 дней госпиталь «Хуошэнь», а 8 февраля закончилось строительство второго модульного госпиталя (его начали строить 25 января) на 1600 коек.

Строительством китайских госпиталей восторгались многие, но в чистом виде китайский опыт на постсоветском пространстве не повторили ни в одной республике бывшего СССР.

Опыт России, Казахстана и Узбекистана по строительству инфекционных больниц отличается в силу специфики каждого государства и накопленных денежных резервов.

В России к проблеме подошли с размахом. Власть приняла решение о строительстве 17 инфекционных больниц. Одну (мощностью в 800 мест) построило правительство Москвы в Троицком и Новомосковском административном округах.

Ещё 16 госпиталей различной мощности возводятся силами Минобороны. Кроме того, в Москве на территории 13 больниц возводятся дополнительные корпуса для пациентов, которые уже идут на поправку — так власть решает проблему нехватки больничных коек. В Подмосковье же ударными темпами реконструировали старые казармы в инфекционную больницу.

В Казахстане построили три госпиталя — два временных из вахтовых городков и один постоянный из бетонных блоков.

6 апреля в Казахстане приступили к строительству трёх инфекционных госпиталей: в Нур-Султане, Алматы и Шымкенте. В Нур-Султане из жилых модульных бетонных блоков (представляют собой готовую комнату) построили инфекционную больницу на 200 мест.

В Алматы из Атырау перебросили жилой блок, который был предназначен для проживания нефтяников, а в Шымкенте решили применить опыт Узбекистана и построить госпиталь из контейнеров с отдельной вентиляцией. В основе казахстанских госпиталей в Алматы и Шымкенте — вахтовые городки, срок использования которых около 10 лет.

Узбекистан, будучи страной с огромным количеством трудовых мигрантов, адаптировал китайский опыт к своим реалиям.

Специфика Узбекистана — большие семьи, членов которых может заразить вернувшийся работник. И если Украина своих граждан, возвращавшихся в страну из Европы, просто впускала в страну без проверок, то власти Узбекистана решили подойти к вопросу со всей основательностью.

В Ташкентской области построили карантинную зону на 10 тыс. мест, где вернувшихся из-за границы граждан страны изолируют в отдельных «домиках» из морских контейнеров с подведёнными коммуникациями и удобствами (кондиционер, телевизор, душ и туалет), а тех, у кого проявятся признаки коронавируса, отвезут на лечение в две временные модульные больницы мощностью на 5 тыс. коек каждая.

Ещё в трёх областях Узбекистана были возведены по одной больнице мощностью в 1 тыс. коек каждая и соответствующие карантинные зоны.

Для оснащения больниц принято решение закупить 2300 аппаратов ИВЛ за 30 млн долларов (500 аппаратов уже поставила Россия) и организовать совместно с российской «дочкой» словацкой компании Chirana производство аппаратов ИВЛ. Кроме того, власти к концу апреля планируют выпустить первую партию в 50 тыс. тестов на COVID-19, в мае начать их серийное производство в самом Узбекистане. Ускоренно достраиваются капитальные больницы.

***

Коронавирус заставил бюрократию России, Казахстана и Узбекистана пересмотреть своё отношение к медицине, которую эта же бюрократия долгие годы «оптимизировала» в целях снижения бюджетных издержек. По достаточно универсальным рекомендациям Всемирного банка и иных международных структур коечный фонд сокращался везде — как в странах ЕАЭС, так и в ЕС.

Однако реакция чиновничества в России, Беларуси, Казахстане и Узбекистане на коронавирус и низкую готовность системы здравоохранения оказалась отличной от реакции их европейских коллег. Если в ЕС и США власти стали переоборудовать под больницы стадионы и ледовые дворцы, которые для этих задач абсолютно не приспособлены, то бюрократия в исследуемых странах пошла по пути заимствования и адаптации китайского опыта по строительству больниц. В случае России речь идёт о капитальных сооружениях, 2 из 3 госпиталей в Казахстане — временные, в Узбекистане построили исключительно временные госпитали с большими карантинными зонами.

Российская, казахстанская и узбекская бюрократия с поставленными им президентами задачами справилась и смогла реализовать строительство больниц.

Оперативно построенные больницы не позволят в полном объёме компенсировать убыль коечного фонда, но помогут легче преодолеть пик пандемии COVID-19. В дальнейшем же подход к системе здравоохранения, особенно к её инфекционному компоненту, будет корректироваться как в России, так и в Казахстане. В России медицина в ближайшие несколько лет будет объектом пристального внимания политиков, чиновников и экспертов, а недостаточно финансируемой системе здравоохранения выделят деньги на модернизацию и расширение коечного фонда. Не исключены и фундаментальные изменения, в частности реформа системы ОМС, о необходимости которой уже заявила Валентина Матвиенко.